Antecedentes y contexto actual
En 1817 Friedrich Sertürner consiguió extraer el alcaloide más potente del opio al que llamó morfina en honor al dios griego de los sueños, Morfeo. Mediante modificaciones químicas de la morfina se han generado compuestos semisintéticos y sintéticos, entre los cuales se encuentran heroína, fentanilo y tramadol.
El fentanilo es una molécula con bajo peso molecular 336.5 g/mol, sintetizado por primera vez en 1960. Su descubridor, Paul Janssen, buscaba un analgésico más potente y eficaz que la morfina, con una mayor liposolubilidad a fin de que pudiese penetrar con mayor facilidad a través de las membranas de las células del sistema nervioso y actuase más rápidamente.
El fentanilo empezó a utilizarse rápidamente en Europa como analgésico intravenoso, por su elevada potencia y fácil producción. La utilización en Estados Unidos fue más tardía. La FDA lo autorizó en 1968 sospechando que esa facilidad de síntesis y esa gran potencia farmacológica lo terminarían convirtiendo en un claro candidato a transformarse en una droga recreativa, como así ha sido, desgraciadamente. Consumido solo o mezclado con heroína es el responsable de un elevado número de muertes por sobredosis.
El fentanilo es entre 50 y 100 veces más potente que la morfina y suele prescribirse a pacientes con dolores intensos. Interacciona principalmente con el receptor opioide µ, por lo que sus acciones terapéuticas serán, fundamentalmente, la analgesia y la sedación.
La absorción del fentanilo viene modulada por la forma farmacéutica en la que se presente, esto es, el proceso de liberación de la forma farmacéutica gobernará el grado y la velocidad de absorción. Al ser una molécula altamente lipófila se absorbe adecuadamente a través de las mucosas y además difunde rápidamente a través de la barrera hematoencefálica. Sin embargo, por vía oral tiene tan sólo una biodisponibilidad del 30% ya que sufre un fuerte metabolismo de primer paso, tanto intestinal como hepático. Debido a estas limitaciones se desarrollaron formulaciones alternativas como son las de absorción transdérmica y transmucosa. Las primeras presentan una acción prolongada, mientras que las de absorción transmucosa son de absorción rápida, por lo que es la vía ideal para el tratamiento del dolor irruptivo7. Su distribución es rápida en cerebro, corazón, pulmones, riñones y bazo. Posteriormente sufre una redistribución más lenta en el músculo y tejido adiposo. La semivida de eliminación de fentanilo es aproximadamente de 3 horas.
En 1990, Portenoy y Hagen definieron el Dolor Irruptivo (DI) como “un incremento transitorio de dolor experimentado por un paciente con cáncer que tiene dolor basal estable en tratamiento crónico con opioides”. En España, la definición más aceptada es la que define el Dolor Irruptivo Oncológico (DIO) como “una exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad, que sufre el paciente cuando éste presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides”. Esta es una definición que se consensuó entre la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), la Sociedad Española del Dolor (SED) y la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR).
El Dolor Irruptivo, DI, genera en los pacientes que lo padecen un empeoramiento de la calidad de vida, ya que está asociado a sufrimiento psicológico, lo que aumenta la probabilidad de estos pacientes de sufrir ansiedad y depresión, y además produce un deterioro funcional en estas personas. Los enfermos que sufren estas crisis a menudo no están satisfechos con la terapia analgésica, por lo que se generan frecuentes visitas a hospitales, aumentando las prescripciones y las estancias hospitalarias, lo que en definitiva provoca un aumento del gasto para el sistema sanitario. Por tanto, es fundamental el diagnóstico de este tipo de dolor para que el paciente reciba el tratamiento adecuado.
En el tratamiento del Dolor Irruptivo, DI, lo ideal es usar formulaciones de liberación inmediata, con un inicio de acción de 3-15 minutos, y una duración del efecto de 1 a 2 horas. Generalmente, el fentanilo liberado a partir de estos medicamentos se absorbe a través de la mucosa bucal o nasal (administración transmucosa). Hay que señalar que el tratamiento del dolor basal no debe ser sustituido por el tratamiento del DI.
La curva intensidad-tiempo del DI se asemeja al perfil de acción del fentanilo, por lo que es el fármaco que mejor cubre la necesidad analgésica en este tipo de dolor. Además, posee una serie de características que lo hacen idóneo para el tratamiento de dicho dolor: presenta una elevada potencia analgésica, es lipófilo, útil para tratar el dolor intenso, tiene poca variabilidad individual, una alta biodisponibilidad a través de las mucosas, una corta acción, coste-efectivo y autoadministrable.
En España se comercializa el Fentanilo como parches transdermicos: Fentanilo Matrix Cinfa, Fentanilo Matrix Sandoz, Doloxital, Durfenta, Durogesic Matrix, Fendivia, Fentanio Aurovitas, Fentanilo Matrix Aristo, Fentanilo Matrix Kern Pharma, Fentanilo Matrix Mylan, Fentanilo Matrix Normon, Fentanilo Matrix Ratiopharm, Fentanilo Matrix Stada Matrifen.
Comprimidos Sublinguales: Abstral, Avaric.
Comprimidos para chupar con aplicador bucal integrado: Actiq, abfentiq
Pelicula bucal: Breakyl
Comprimidos Bucales: Effentora
Solucion Inyectable: Fentanest
Solucion Nasal: Pecfent Instanylx
En España esta es la distribución porcentual de medicamentos de fentanilo en función de la forma farmacéutica.
Las formas de liberación inmediata (transmucosa) constituyen un 45% del total, mientras que las de liberación controlada (parches) constituyen un 55%. Las formas de liberación inmediata están indicadas en los casos de DI mientras que las de liberación controlada están indicadas en los casos de dolor basal o crónico.
Consumo de opioides en España. Caso particular del fentanilo
El 21 de febrero de 2018, la AEMPS publicaba una nota informativa para comunicar la importancia de respetar las condiciones de uso autorizadas para los medicamentos de liberación inmediata de fentanilo20. Esta nota aparece como consecuencia del aumento creciente del consumo global de fentanilo en España. Según el informe de utilización de medicamentos opioides en España durante los años 2008-2015, el consumo de éstos era en 2008 de 7.25 DHD (dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día), pasando en 2015 a ser de 13.1 DHD (Figura).
El informe hace referencia a que durante este periodo de tiempo los principios activos comercializados han permanecido más o menos estables, se ha comercializado la combinación de tapentadol y oxicodona, y han dejado de estar en el mercado dihidrocodeína y dextropropoxifeno porque no tenían un consumo muy elevado. Además, se han comercializado nuevas formas farmacéuticas de liberación rápida de fentanilo, tanto orales como nasales.
Consumo de opioides en España 2008-2015
El fentanilo representa el 17,51% del consumo total de opioides en España en el 2015, pasando de 1.43 DHD a 2.33 DHD, casi el doble. La forma más usada es la de fentanilo transdérmico, que supone el 84% del total del consumo de fentanilo51.
En más del 40% de los casos se utilizó el fentanilo de liberación inmediata en pacientes con dolor irruptivo no oncológico, indicación que no está autorizada para estos medicamentos. De esta forma aumenta el riesgo al abuso y/o dependencia, ya que a nivel mundial la mayor proporción de casos de abuso y dependencia se ha dado en pacientes que estaban usando estas formas farmacéuticas fuera de indicación. Según el Sistema Español de Farmacovigilancia, aproximadamente el 60% de los casos notificados de abuso y/o dependencia como sospecha de reacción adversa eran pacientes que lo usaban para una indicación no autorizada en la ficha técnica. Basándose en estos datos la AEMPS alerta del riesgo que conlleva usar dichos medicamentos fuera de su autorización, por lo que se recomienda respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo de liberación inmediata para disminuir el riesgo de abuso y/o dependencia, utilizándose exclusivamente para su indicación autorizada, el tratamiento del DIO.
Debido a este elevado riesgo de provocar abuso y/o dependencia, en otros países como es el caso de Estados Unidos, sólo puede accederse al fentanilo transmucosa a través de un programa restringido de la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación. Para prescribir estos medicamentos los médicos tienen que realizar una formación específica online y tanto médicos como farmacéuticos deben llevar un registro específico de cada paciente. De esta forma se pretende reducir el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada. Sin embargo, en España estas precauciones no se llevan a cabo todavía.
En el mes de marzo de 2019, el grupo de trabajo de opioides de la SED llegó a una serie de conclusiones sobre el manejo de los mismos. Este grupo consideró que, aunque la epidemia de opioides continúa en EE.UU., no existe esta epidemia ni en España ni en Europa, ya que, aunque es cierto el aumento considerable del consumo de opioides en Europa (en España el consumo se ha doblado en los últimos 20 años), las cifras de consumo son mucho menores que las de EE.UU. El pasado 2018 murieron 611 personas debido al abuso de fentanilo en España, a pesar de que el consumo de éste es bajo. Lo que está claro es que el peligro del fentanilo no está en el fármaco mismo, sino en cómo se usa éste. Por eso es fundamental la correcta formación de los profesionales sanitarios y los pacientes en el uso correcto de estos medicamentos. Así, como saber detectar en los pacientes, mediante escalas, el riesgo de abuso de opioides que presentan y que podrían provocar la adicción. Algunos de estos factores de riesgo son: la asociación de opioides con benzodiazepinas; antecedentes de abuso o psiquiátricos; edad, especialmente jóvenes; abuso del alcohol y los problemas sociales e individuales del paciente.
Fuente:
Revista de la OFIL
Ibero Latin American Journal of Health System Pharmacy, ILAPHAR
Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos
